Llenwch y ffurflen isod a bydd aelod o dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio yn ffonio eich claf/cleient o fewn 48 awr.
ON: mae’r meysydd sydd wedi’u marcio â * yn orfodol
Manylion cleient / claf:
Caniatâd i dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio gysylltu â’ch claf/cleient.
Ticiwch yma os yw’r cleient/claf yn glaf mewnol yn yr ysbyty ar hyn o bryd.
Os yw eich cleient/claf yn yr ysbyty ar hyn o bryd, plis nodwch:
Ysbyty*: Ward*: Hyd arhosiad diswgyliedig/dyddiad rhyddhau*:
Teitl*: MissMsMrsMrDr
Enw cyntaf*:
Cyfenw*:
Llinell cyfeiriad 1*:
Llinell cyfeiriad 2:
Cod post*:
Dewis iaith*: SaesnegCymraeg
Caniatâd i gysylltu trwy neges destun:
IENA
Ffôn Symudol*:
Amser gorau i gysylltu*: Unrhyw brydBorePrynhawnGyda'r nos
Cyfarwyddyd arbennig (e.e. nam ar y clyw):
Manylion y cyfeiriwr:
Bwrdd Iechyd*: Dewiswch eich Bwrdd IechydBae AbertaweAneurin BevanBetsi CadwaladerCaerdydd a'r FroCwm Taf MorgannwgHywel DdaAddysgu Powys
Math o gyfeiriad*: Dewiswch eich math o gyfeiriadCyfeiriad gan Feddyg TeuluMamolaethYsbytyFferyllfaOptometregDeintyddolIechydd Cyhoeddus CymruAwdurdod LleolY Sector GwirfoddolArall
Sefydliad cyfeirio (rhowch enw eich sefydliad cyfeirio, fel meddygfa, tîm mamolaeth, ysbyty)*:
Sut rydyn ni'n defnyddio gwybodaeth chi a'ch cleifion.
